密苏里州
出生证明
档案报送日：x年3月x日          州档案号： x
婴儿名字： x
出生日期： x年x月22日             出生所在县：xx（BOONE）  性别：女
母亲闺名： x(xx)
母亲年龄： x岁                                  母亲出生地：中国
父亲名字： ggggg(xx)
父亲年龄： x岁                                  父亲出生地：中国
此文件以密苏里州健康及老年服务局布恩分局的名义签发，特此证明上述人名及出生细节为真实可靠，并与密苏里州x市机要档案局的记录一致。

签发日：x年x月11日                 签发人： xxx                                                                          州机要数据登记员   （签名）

                                                                                密苏里州健康及老年服务局（印章）